中经联播讯（庄秋风 林建辉 通讯员 林银红 黄莹莹 蓝陈圆）购买重大疾病保险，旨在为被保险人罹患重疾时提高医疗保障水平，增强抵御大病风险能力，减轻家庭经济负担。但当疾病真正发生，被保险人申请理赔时，却可能因所接受的治疗方式与保险合同约定不符而遭拒绝，由此引发的理赔争议，应如何依法处理？近日，福建省漳州市漳浦县人民法院审结一起相关案件。
案情回顾
2013年3月，林某向某保险公司投保终身重大疾病保险，并依约连续多年缴纳保费。2024年1月，林某因呕吐、腹泻就医，被诊断为急性坏死性胰腺炎（重症）。同年2月，医院为其施行彩超引导下腹腔穿刺术及CT引导下腹腔穿刺术。因病情加重，林某转至上海某医院继续治疗，诊断为急性胰腺炎（重症、高脂血症）伴胰周脓肿、胰瘘等，并于2024年3月接受CT引导下胰周包裹性坏死置管引流术等治疗。
林某治疗后向保险公司申请理赔，保险公司以其所接受的手术不属于保险合同约定的“对坏死组织或者病灶进行切除的开腹手术”为由拒绝赔付。双方协商无果，林某遂诉至漳浦法院。
法院审理
法院经审理认为，重大疾病保险所保障的“严重疾病”，是对疾病严重程度所作的医学描述，而非对具体治疗方式的限定。林某所患急性坏死性胰腺炎，属于保险合同明确约定的重大疾病范畴。保险合同中关于必须实施“开腹手术”的条款，实质上是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人在医学发展背景下选择更优治疗方式的权利。
法院认为，被保险人在患有重大疾病时，有权根据自身状况与当前医疗水平，选择创伤更小、安全性更高的治疗方式，不应受合同中滞后治疗方式的束缚。据此，法院判决某保险公司向林某支付相应保险金。
法官说法
随着医疗技术的不断进步，许多创伤大、风险高的传统手术方式已被更为安全、高效的现代医疗手段所替代。治疗方式是否必须“开腹”，应由医生根据患者具体病情和当前医疗技术发展情况决定。
本案中，保险条款仍将“开腹手术”作为唯一符合理赔条件的治疗方式，已与医学实践脱节，不尽合理。被保险人投保人身保险的核心目的，是在发生约定疾病时获得保障。在疾病本身已符合合同约定的重大疾病情况下，保险公司仅以治疗方式不符合条款约定为由拒赔，既违背保险合同的缔约初衷，也有损被保险人合法权益。法院依法对不合理条款予以调整，有效维护了投保人的合理期待与保险交易的公平性。
