在患者的热切期盼之中，119种药品通过谈判纳入了最新版国家药品目录。然而，从3月1日目录正式实施这一个多月来，全国多地患者反映一些谈判药品在医院里开不到，这项惠民政策落地在“最后一公里”出现了阻碍。
这不是一个新问题，自从2018年我国启动药品谈判以来，谈判药“进得了医保，却进不了医院”的情况就一直存在。
是什么阻碍了谈判药进医院？公立医院首当其冲地成为众矢之的，医保卫健部门的监管不力也屡被提及，但真实的情况更加复杂，其中涉及到公立医院的用药规范和改革动力、医保基金的承受力和保基本的原则、卫健部门多重考核指标的制约等等因素。
在9日中国医疗保险研究会召开的“畅议谈判药品落地”研讨会上，首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员曹庄表示，2020年国家谈判药品在医疗机构的配备会有一个逐渐增加的过程，但要保证所有谈判药品短期内有很高的配备率或最终全部配备并不现实。
谈判药进医院要过几道关？
2020年底的新一轮医保谈判共有162种药品参与，其中119种药品谈判成功，成功率为73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。
国家医保药品谈判和集中带量采购是国家医保局成立以来在医药改革上推行的两大举措，与带量采购在谈判时就直接规定医院使用量不同，药品经过谈判进入医保目录之后，并不代表可以直接进入医院的药房。
北京协和医院药剂科副主任赵彬表示，药品纳入医院目录，业内称之为药品遴选，是药事管理与药物治疗学委员会的重点工作。一个药品顺利进入医院目录，需要经过五个步骤。
首先临床医生需要一段时间来评估药品的风险和收益，确认需要提交用药申请后，其所在科室会组织科内专家进行初步遴选，再提交给委员会。
随后，委员会秘书会对药品生产许可证、药品注册批件、GMP证书、企业法人营业执照、物价批文进行形式审核。并逐一补充药品相关信息。
之后，医院会定期召开新入院药品遴选会。遴选会上，申请人围绕药品申请理由、与现有药品的比较、不可替代性等方面着重进行介绍。专家进行提问讨论，并独立投票。最终赞同票数超过参会专家人数2/3时视为通过。
接下来，药品供应商遴选小组，会针对遴选会的过会药品，从中标的供应商中遴选该药在医院的配送供应商。
最终，在医院院内网公布过会药品和暂停药品情况，药剂科执行下一步的采购任务。
至此，药品才算完成了入院流程。
赵彬认为，药品进入医院目录首先要满足临床的治疗需求。尤其是疾病治疗的不可替代性、安全性、与现有药品比较等方面会进行重点考量。而药品的降价等经济因素则不会成为药品进院遴选的主导方向。
什么阻碍了谈判药进医院？
从医保部门对2019年谈判药品中的西药在部分三级甲等综合医院和肿瘤专科医院的配备所做的调研来看，2020年1月政策执行后，大部分谈判药品的配备在纳入医保报销后的第1季度出现大幅增长，并呈稳定增长趋势，在第3、4季度趋于稳定。其中，通过谈判新增准入的抗肿瘤药的配备会高于其他种类药品，特别在肿瘤专科医院配备情况较好。
从中可以发现的规律有三条，一是药品通过谈判进入医保后，医院配备率一般会有显著提高；二是药品在医院配备率的提升有一个过程，并逐渐趋于稳定；三是药品的类别会影响其在医院的配备情况。
曹庄表示，药品在医疗机构的配备受其自身价值、医疗行为选择、市场供求关系等主要因素的影响，要保证所有谈判药品短期内有很高的配备率或最终全部配备并不现实。
从医疗机构来说，在全面实行“药品零差率”政策后，药品配备、储存、损耗等都成为公立医院的成本，药品对医疗机构从盈利因素变为成本因素，这严重影响了医疗机构配备药品的意愿。
同时，医院药品管理规定还要求，800张以上床位的公立医院，配备药品的品规数不得超过1500种(其中西药1200种、中成药300种)。
“所以一些已足额配备的医院，如要新增药品，需同时调出相应数量的药品，难度和阻力较大。同时，医疗机构药事管理委员会审核程序的设定也对药品能否进院和进院过程时间长短有重要影响。”曹庄说。
赵彬认为，2020年国家医保目录中药品总数共2800种，而目前大型三甲综合医院的药品品种数通常不超过1500种，医院会依据其功能定位、临床科室需求筛选所需要的药品。因此，不同医院的药品目录也存在较大差异，不是每一家医院都能够配备所有谈判药品。
北京大学药学系主任史录文对第一财经表示，谈判药品落地的原因需要具体问题具体分析，有些医院看不了这种病，也就不需要配这种病的药，有些医院某些专科比较强，配备的这类药品就会比较多。
当前医院还普遍存在药事管理与药物治疗学委员会开会频率过低的情况。据了解，目前，大部分医院一般一年一次或是半年一次，而谈判药品有效期只有两年，这就导致现实中常常出现有些谈判药品还没有进医院，就过了谈判协议期。
史录文说，现在缺失相关规定明确医院药师管理委员会一年开几次会议，医院的药品遴选程序缺失需要进一步进行规范。
中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖认为，医院没有动力打开”大门”是创新药落地难以打通最后一公里的重要原因。现在中国医药创新的态势已经发生了重大变化，药监部门、医保部门都在改，但公立医院的改革还远远不够。
“双通道”能解决落地难吗？
史录文认为，医药产业界特别希望谈判药能够尽快落地，但医院在选择落地药品时存在着很多方面的考量，比如药占比、高价药的限定、地方医保基金的承受度等。我国的医保基金统筹层次很低，有地区的医保基金难以承受这类高价药进入。
曹庄表示，医院面临着考核指标的压力。从全国来看，除2018年准入的17种抗癌谈判药外，针对其他国家谈判药品，仍有地区将其纳入药占比、次均费用增幅等指标考核范围，影响了公立医院配备药品，特别是费用较高的创新药的积极性。
从地方来看，有些地区已经开始尝试为医疗机构配备谈判药品提供支持。如云南省为做好国家谈判药品落地，医保联合卫健部门通过取消药占比、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等5项考核指标，一定程度上解决了谈判药品入院难的问题。
宋瑞霖认为，医生都想治好患者的病，希望患者能够少花钱，也想让这些药进医院，但因为“药占比”等考核限制了医生。所以医保部门只能另辟蹊径，以“双通道”绕过医院，通过药房来解决谈判药品的落地难题。
据不完全统计，我国已有多个省份医保部门出台针对部分谈判药品实行“双通道”的保障政策，即对参保人员使用和报销部分“高值”或“特殊”药品实行定点医疗机构、定点药店共同保障的办法。
曹庄认为，“双通道”在很大程度上解决了谈判药品医院供应不足的问题。对于通过医院渠道不能完全解决药品保障的地区，此做法可以予以鼓励。
作者：郭晋晖
