朝阳医院380万人次，儿童医院321万人次，宣武医院290万人次，安贞医院272万人次，同仁医院262万人次……这是2015年北京部分知名三甲医院年门急诊量。百万级诊疗量所引致的是，患者“排队三小时、看病三分钟”，专家“日诊百余人、累成‘加班狗’”……
基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索，以有效缓解“看病难”问题。然而《经济参考报》记者历经七个月蹲点调研发现，本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点。
医联体各行其道
建立各级医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，各地医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。
“尊敬的张家口籍患者：为方便及时、便捷复诊，建议您到就近的北京天坛医院——张家口脑科中心挂号复诊。”河北患者马先生在天坛医院做完脑部手术后，出院时领到这张预约单。
原来，张家口脑科中心承担为天坛医院“减压”的功能，对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等，复查、康复在张家口即可完成，不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者，在张家口也可接受货真价实的天坛医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。
《经济参考报》记者驱车驶入张家口，高速路两旁不时闪过标有“张家口某医院与北京某医院合作”的广告牌——张家口六家公立医院根据各自专长与天坛医院、积水潭医院等三甲医院建立“医联体”，但联合模式各不相同。
张家口市第一医院与天坛医院合作建立脑科中心，天坛医院派驻神外、神内专家常驻张家口。天坛医院副院长王拥军说：“计划在各省级医院开通直达我院的‘绿色通道’，凡省级医院科室主任确诊的疑难病人，可由该通道直接挂天坛医院专家号。”
更为常见的“医联体”模式是，大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，部分患者仍需到大医院就诊。
充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而，目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如，北京世纪坛医院主导了建设该院周边托管的社区医院转诊网络系统，挂号及就诊信息可共享，因此社区就诊患者可直接预约世纪坛医院专家号。而对北京朝阳医院来说，因其与所辖各社区医院的HIS(医院信息系统)不相通，信息不共享，患者在基层医院无法直接预约朝阳医院专家号。
实际上，还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”一位北京三甲医院院长如是说。
目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京同仁医院原院长伍冀湘直言：“目前的医联体，更多的只是形式，全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”
北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。
转诊“下转难”凸显利益僵局
在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。
北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少，不到(上转病例)十分之一。
导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。
“如果没有财政经费补偿，北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，所有医院都存在政策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损高达三四亿元。
《经济参考报》记者了解到，2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16%，远无法维持医院收支平衡。
“同仁医院2015年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12%。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地说，“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，2015年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅大大降低了。”
对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院，迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。
然而在大医院眼中，基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“当地医院希望所有病人就地治疗，邀请积水潭医院专家下基层把病患全治了，让自己也变成地方的‘积水潭’，很不现实。”北京积水潭医院院长田伟认为，这严重违背分级诊疗“不同级别医院干不同的事”的原则。
即便像天坛医院与张家口市第一医院这样的深度合作，也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的天坛医院一位骨干医生说，其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少，如果两家医院在利益分配上没有明确，这种合作还能持续多久也是个疑问。
就大医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。
“把患者留在基层医院，意味着本院门诊量骤减。”北京儿童医院院长倪鑫介绍，“儿科医联体”建立后，2015年北京儿童医院门诊量比上年减少20万人次，意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我没有其他手段提高医院收入，那么医院运营陷入困难，医务人员收入减少，从而失去对我这个院长的信任和支持，难免让改革再次进入死胡同。”
作为分级诊疗的另一组成部分，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑，同样由于利益诉求，绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。
在现有体制下，医院的级别类似于行政等级，等级越高，医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下，处于底层的基层医院很难找到吸引优秀医务人员的理由。“我的好多同学在三甲医院工作，他们都是‘高精尖’专科，职称晋升快，收入也比我们高。”北京市朝阳区六里屯社区基层医生说。
基层医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员收入自然少，更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。
就医模式图新
号贩子屡打不禁、屡抓不绝的根源并非只是知名专家的稀缺，关键在就医模式的弊病。对此，多位业内人士表示，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
上世纪80年代以前，我国推行严格的三级分级诊疗制度，患者需在定点医院就诊方能报销。为满足患者高质量医疗服务需求，医疗模式逐渐过渡到“自由择医”。
“老百姓扎堆去大医院看专家，本已稀缺的三甲医院和专家资源完全靠市场配置。在短暂享受改革红利后，很快出现大医院人满为患、小医院门可罗雀的现象，医患矛盾凸显。”田伟、伍冀湘等受访者说，解决这一矛盾，就医模式必须改，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
然而，在实际操作中，对于药品，“大医院品种特别全，但社区医院没有，我还得回大医院开药。”北京复兴门社区的患者张小兰说，真希望在社区医院就把自己慢性病所需的药品全部“搞定”。
对于报销比例，“为鼓励患者在基层就诊，北京规定在大医院就诊报销70%，而社区医院报销90%。但患者到了社区才发现，很多化验做不了，又得重返大医院。”一位业内人士说。
对于异地转诊，“涉及属地管理、医保报销和物价水平，患者到北京、天津、河北看病该怎么报销?比较复杂。”北京宣武医院院长赵国光说。
记者了解到，从10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家医疗机构就诊，所做的27项检查结果，将可以实现互认，这有利于顺畅转诊、避免重复检查。
近期，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。
受访专家普遍表示，在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗，需要重构制度体系，有些方面需要彻底改革：卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制，发展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位，人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能否统筹构建具体、可操作的制度框架，以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动，是分级诊疗成功与否的关键。
