现行医保付费方式难止过度医疗，明年30个城市看病按“病”打包结算

新支付方式能否为医保改革开出“新药方”？

医保新支付方式来了！近日，国家医保局确定了按疾病诊断相关分组付费(以下简称DRG)国家试点城市。除西藏外，各省均有1市试点，覆盖全国。2020年模拟运行该付费方式，2021年启动实际付费。

自2011年开始，DRG先后在北京市6家医院试点。如今，试点即将在全国推开，但此前一家试点医院的副主任医师告诉记者，8年来DRG仍然停留在“测算”阶段，而且使用该付费模式后，医院多例手术“赔钱”。

既然如此，新的医保支付为何要选择DRG？它的推行会给患者带来哪些变化？对于医院而言，DRG意味着什么？近日，《工人日报》记者就此进行了采访调查。

按“病”付费，不再按项目付费

DRG到底是什么？在这种新型医保支付模式中，住院病人根据病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，分为若干的疾病诊断相关组。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

以阑尾炎疾病为例，以往患者医保就医，要先付挂号费，然后支付检查费，血常规一项多少钱、拍片一项多少钱，一项项收费。而DRG则是将阑尾炎相关的各种诊疗费用打包、定价，以此作为医保支付的标准。

通俗地讲，相比于我国现行的按项目付费支付模式，DRG以病为结算单位。每一类疾病从开始治疗到结束，大概花多少钱，会有较为科学的计算机制。

“DRG其实就是生产医疗服务的机制。”从按项目付费到DRG，在清华大学医院管理研究院教授杨燕绥看来，这是医疗服务生产机制的变化和进步。“它并非只是一个计算方法，而是彻底的医疗服务生产机制转型。”

在不少专家看来，DRG付费是一项系统性工程。它需要医学、医保、药品等各类专家制定分组规范，数据来源于各试点城市医保经办机构和医疗机构前三年基本数据。

这对各试点城市的医保、医疗机构提出了很高的要求。而此次试点的30座城市里，除北京、金华等地此前有过相关探索经验，不少城市需要从零开始。

尽管试点存在一定难度，但作为目前国际上广泛应用、比较先进的医疗保险付费方式，不少医保专家向记者表示，DGR的推行已“箭在弦上”。

“救命钱”要花得更明白

医疗保险基金是老百姓的“救命钱”。医保基金收支增长的变化趋势，使得通过支付方式改革来控制医疗费用成为医保改革的必然选择。

在此次发布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》中，国家医保局也明确表示，在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度。

据中国劳动和社会保障科学研究院医保室主任王宗凡介绍，当前，人口老龄化、疾病慢性化、过度医疗、医保目录范围扩大等带来的医疗费用快速增长，给医保基金带来支付压力。同时，由于经济下行、企业负担较重，导致医保筹资能力很难延续以前快速增长的趋势。

根据2018年医疗保障事业发展统计快报，全年基本医疗保险基金总收入21090亿元，总支出超17607亿元。其中，全年职工基本医疗保险基金收入增长8.7%，而基金支出则增长了11.5%。

面对医保基金的收支压力，控制医疗费用不合理增长成为医保基金管理的关键词。

复旦大学医院管理研究所副所长罗力表示，目前医保按项目付费，有些医院和医生会进行防卫性医疗。还有些医院为了创收，让病人多检查、多吃药，造成病人和医保支出加大。

而在DRG模式中，医院给患者开出的检查、药品会成为医院的成本，因此其在给病人看病时就会“精打细算”。中山大学教授、南方保险研究院院长申曙光告诉记者，DRG是跟医保总额预付相结合的一种方式。

从当前一些城市的探索情况来看，DRG结算对医保而言起到了控费的作用，对医保的信息化管理、医生的诊疗规范化也起到了一定的推动作用。

未来让更多医院参与充分竞争

“试点8年、测算8年，但目前还没开始实施。”在北京DRG试点某医院一位副主任医师看来，DRG的实行仍有难度，主要是“没有明白人”。

该医师表示，诊疗过程中有很多动态因素，物价、医疗技术、患者个体情况等对诊疗成本都可能造成的影响。“比如同样一种病的手术，一台花费2500元，另一台花费2900元，不考虑具体情况直接加权将这台手术定为2700元，这明显不科学。DRG实施要求很高，顶层设计一定要做好。”

通过此前对多地试点的分析，杨燕绥表示，推行DRG付费，需要更多医院参与进来，这样才能充分竞争，结余留用，并有利于真正实现分级诊疗。

记者了解到，目前，广西柳州就是我国DRG付费模式覆盖范围最广的城市之一。截至去年6月，该市73家定点医疗机构，600多个组点推行了DRG模式。结果显示，柳州医保基金运行平稳，定点医疗机构普遍盈余，医疗费用下降趋势明显，职工基本医疗保险个人负担也从2016年的24.82%，降至2017年的21.34%。

“DRG付费试点多年，但都是小范围的。此次DRG付费国家试点是首次较大规模的探索。但任何一种支付方式都不是万能的，不可能解决所有问题。”申曙光强调，未来DRG制度要有“自我更新”的机制，“试点一开始，制度或多或少会有不合理的地方，要能不断调整和完善。”(记者 李丹青)