如何减轻农民的医药费用负担、如何提升新农合基金保障效率?近日，从国家卫生计生委透露的消息显示，我国正在加快推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、按疾病诊断分组付费(DRGs)等复合型新农合支付方式改革，其中国际公认、我国已在部分地区试点的按疾病诊断组付费模式，有望得到进一步的推进。
医保支付方式改革呈现三大趋势
2016年5月，国家卫生计生委会同财政部联合印发了《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》(以下简称《通知》)，《通知》提出“改革支付方式，控制医疗费用不合理增长”。具体包括加快推进按人头付费、按床日付费、按病种付费、按疾病诊断分组付费等复合型支付方式改革，扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。据了解，目前，医保支付方式改革作为控制医疗费用的重要手段，医保支付方式在制度选择、趋势变化方面主要呈现出三个特点，一是从后付制转为预付制;二是医保支付方式从总额、人头和单元付费等走向按病种付费;三是管理型医疗服务模式兴起。
国家新农合专家指导组副组长、研究员王禄生表示，根据各种支付方式的特点，可以看出按项目付费有利于提高医疗质量，但卫生费用不可控;按人头付费和总额预付，有利于控制卫生费用，但医疗服务质量难以保障。总体来说，没有一种医保支付方式是完美无缺的，各有优缺，相对来说，按疾病诊断分组付费(DRGs)在费用控制与服务质量间寻求了一种平衡。目前，这种付费方式已成为全球较为主流的医保支付方式。
那么，什么是按疾病诊断分组付费(DRGs)呢?
据介绍，DRGs就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把上千个病种分为几百个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予打包预付款。因此，DRGs也就是医疗保险机构就病组付费标准，与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就按病组的付费标准向医院支付费用，合理结余部分归医院，超出部分由医院承担的一种风险共担的付费制度。这种付费制度兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益，它可以起到合理控费、保证质量和提高管理水平的效果，也给医院管理带来一场变革，促进了医院管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。
王禄生强调，支付方式改革走向标准化、规范化，还需要顶层设计的推动。对于国际公认的DRGs支付方式，其不足是实施要求较高，比如需要统一的疾病编码，而我国还没有全国统一的疾病编码，目前先在部分三甲医院和条件成熟的二甲医院进行探索。
国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员朱兆芳介绍，国际上不同国家采取的DRGs模式各有差异，“北京由于三甲医院众多，医疗资极具优势，很早就试点DRGs支付方式，取得了很多经验，我们称为‘北京版’DRGs模式。需要特别指出的是，支付方式改革不是单纯的技术问题，还需要很多配套政策，和各种改革的推动。”
云南祥云DRGs支付方式改革让患者得实惠
国家卫生计生委透露，目前，全国支付方式改革的县(区)已基本实现全覆盖，支付改革呈现多种方式并存、各具特色的局面。比如江苏省东海县在县乡两级医疗机构全面实施“门诊乡村两级门诊总额预付制度，住院实行按照疾病分组床日付费”的混合支付制度改革;河南省息县采取政府购买公共卫生服务、综合支付制度改革和协作医疗等方式，探索农村卫生服务新模式。山西省清徐县通过开展分级诊疗制度，以支付方式改革为杠杆，总结出以基层首诊、双向转诊、分级诊疗的工作机制，提升医疗资源利用效率。云南省大理州祥云县通过新农合DRGs支付方式改革，撬动公立医院改革，也为全国同类医院提供了有益经验。
作为全国首批县级公立医院改革试点县之一，祥云县按疾病诊断分组付费(DRGs)从2013年8月试运行，2014年正式实施。该县遵循疾病诊断分组的付费理念，以国际疾病ICD-10编码和ICD-9CM-3手术操作编码为基础，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组，按“逐层细化、大类概括”原则，保证疾病诊断组分组的准确性和完整性。同时，明确了支付方式改革DRGs费用标准，修订支付方式改革结算方式，明确了支付方式改革运行流程，建立了支付方式改革的审核及监管机制。医院还开发了集DRGs分组、审核、结算、监测、统计功能为一体的DRGs付费信息系统，实现医院支付方式改革信息化。
据祥云县卫生和计划生育局副局长杨曦丽介绍，新农合DRGs支付方式改革取得了较好的成效，一是提高了新农合基金使用效率，使有限的钱能给更多人看病;二是加强了医院内部管理，撬动公立医院改革;三是减轻了农民群众医药费用负担，使医保、医院、农民三方主体均受益。
杨曦丽表示，在缓解农民“看病难、看病贵”问题上，有三方面体现：一是2015年祥云县人民医院出院新农合患者19479人，按DRGs入组结算16307人次，入组率达92.76%，实现了90%以上的患者入组按DRGs结算、让利患者的目标;二是2015年按DRGs结算人均费用与去年同期相比人均下降21元;平均住院日与去年同期相比人均下降0.11天;人均药品费用与去年同期相比人均下降36.23元;人均材料费用与去年同期相比人均下降17.74元。有效的控制了人均住院费的不合理增长;三是2015县人民医院新农合患者人均实际补偿比为58%，患者转诊转院率为2.99%。与去年同期相比，人均实际补偿比提高2.13%，患者转诊转院率下降1.5%，使患者在支付方式改革中受益明显。
不过，杨曦丽表示，祥云县实施DRGS支付方式改革后，祥云县人民医院医疗技术和服务水平明显提升，县外转诊病人减少，周边县到祥云县就医的病人有增多趋势，在现有医疗资源不变的条件下，医院难以向参合患者提供相对优质的服务。因此建议在现有医疗资源不变的客观条件下，严格执行定点医疗机构DRGS考核评价机制和奖惩机制，充分发挥新农合基金在调节医疗服务价格和医疗服务质量中的核心作用，确保参合患者得到优质服务。
