医保基金监管办法酝酿出台，按病种付费等医保支付方式全面推进

“控费”“降价”两路并进，将续演2019年医保改革重头戏，相关政策正密集推出。《经济参考报》记者获悉，我国医保基金支出增速已接近20%，高于基金收入增速；打击欺诈骗保专项行动还在继续；目前医疗保障基金监督管理办法已进入起草阶段，不久后将出台。另一方面，剑指“看病贵”，医保支付方式改革进入深化期。其中按病种付费为主的多元复合型医保支付方式2019年将全面推进，全国或有数十个城市集中探索疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

人社部最新数据显示，2018年1-11月，医疗保险基金收入为18062.8亿元，医疗保险基金支出为14749.9亿元。而上年同期这组数据分别为15718.3亿元和12305.4亿元。医保基金收入增速达14.9%，支出增速达19.9%，支出增速高于收入增速5个百分点。

“医保基金的支出具有刚性，医保基金支出增速高于收入增速，医保基金压力进一步增加。”中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖对《经济参考报》记者表示。

同时，欺诈骗取医疗保障基金事件仍有发生。打击骗保作为国家医保局组建以来的第一个重要专项行动，当前仍在延续。国家医保局办公室主任颜清辉此前表示，医保的第一功能是保障功能，肯定要考虑基金的平衡和可持续。降药价、打击骗保，其实都是为了基金的可持续，更好发挥现有基金的效率。国家医疗保障局基金监管司副司长段政日前透露，国家医保局目前正在起草《医疗保障基金监督管理办法》，进一步加强医保法治。

中国宏观经济研究院社会所副研究员关博对《经济参考报》记者分析称，我国医保基本覆盖全民，继续依赖扩面增收空间已经不大，随着医保目录扩容和制度内赡养结构进一步老化，在制度保障改善民生能力增强的同时，支出刚性压力进一步加大。需要加快完善基本医保筹资和待遇确定政策。“要进一步提高医保资金使用效率，抑制过度医疗，根除骗保行为，为更多救命药和有效医疗行为留足支付空间，更好落实制度民生保障功能。”

在增强医保可持续发展方面，近日已有不少动作。2018年12月23日召开的十三届全国人大常委会第七次会议审议了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告》。12月29日，《中华人民共和国社会保险法》迎来8年后首次修改，针对两险合并作出了相应的制度安排。陈秋霖表示，生育保险和医疗保险合并实施，有利于扩大生育保险覆盖对象，强化基金互剂性的同时扩大整个基金池，增强医保可持续发展。

“控费和降价已经成为当前医保改革的重要任务。”陈秋霖说。一方面通过“控费”，增强医保可持续发展，另一方面通过“降价”，减少老百姓看病负担，深化医保支付方式改革是重要实现途径。

2018年12月20日，国家医保局正式推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，各省可推荐1-2个城市作为国家试点城市，旨在规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长。

12月29日，国家卫健委等12部委联合发布通知指出，加快推进医保支付方式改革，全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，逐步减少按项目付费；鼓励探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

业内人士指出，按病种付费、DRGs付费是预先支付的机制，如果治疗实际费用超出相关规定需要由医院自己消化，因此相比目前的控制药占比、限制辅助用药等政策，将是更严格有效的控费手段。

事实上，在刚刚过去的2018年，四川、江苏、山西、贵州、河北、湖北、广东等省份已明确医保支付方式改革细则。比如，江苏省提出，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。北京市日前推出深化医改方案，进一步取消医疗机构医用耗材加成，对1600余项医疗服务项目价格进行调整，并将于2019年6月中旬实施。

关博指出，支付方式改革是三医联动的关键结合点，能让老百姓享受更加优质优价的医疗服务。一是精细化医保控费工具，促进医保费用更多花在刀刃上；二是规范化医疗服务绩效评价工具，推进医疗行为更加优质高效；三是引导合理使用药品、耗材的政策杠杆。

“控费”“降价”之外，专家也表示，医保改革仍有不少硬骨头要啃。“比如，制度结构需再优化，医保个人账户的保障功能有待于深度挖掘；形成稳定运行、可推广的照护保障政策体系还需更多探索；在破解看病贵难题，推进公立医院改革等医改重点领域，三医联动还需要更多政策手段。”关博说。（记者 班娟娟）