中经联播8月18日北京讯（吉子祥 彭飞 李又心）国家医保新政为疑难重症打开一扇门，不超过5%的复杂病例可申请特殊结算，新技术应用不再“望费兴叹”。

8月15日，国家医疗保障局正式发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，在全国范围推行以按病种付费为主的医保支付方式改革。

这项改革的核心亮点是建立了“特例单议”机制，允许医疗机构对不超过5%的复杂病例申请特殊结算，为使用创新药械、病情复杂危重的患者开辟特殊通道。

新规落地

国家医疗保障局在8月15日正式印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》共包含八章三十九条内容。

这一文件标志着我国医保支付方式改革进入新阶段，从过去的试点探索走向全国统一规范实施。

《办法》明确将覆盖基本医保、大病保险和医疗救助三大保障制度，同时涵盖异地就医住院费用结算。按病种付费将成为医保支付的主导方式。

国家医保局相关负责人表示，此次改革对规范医疗机构诊疗行为、控制医疗成本、优化资源配置具有重要意义。通过建立全国统一的病种分组方案，医保支付将更加科学合理。

特例单议机制

最受医疗机构关注的是此次《办法》中独立成章的“特例单议机制”。

根据规定，对于住院时间长、使用创新药械、病情复杂危重的病例，医疗机构可申请特殊结算。这类病例主要指因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。

医保部门将按月或季度组织评审，通过评审的病例可按项目付费或调整支付标准，解除医院收治复杂重症患者的后顾之忧。这一机制为医疗机构收治疑难危重患者、合理应用新技术提供了有力支持。

动态调整机制

为确保支付标准与医疗实际相匹配，《办法》建立了全国统一的病种分组方案动态调整机制。

医保局将依托全国医保信息平台数据及常态化意见收集机制，每两年动态调整一次分组方案。

在分组方案调整中，DRG（按疾病诊断相关分组）将保持主要诊断大类相对稳定，重点调整核心分组和细分组；DIP（按病种分值付费）则重点调整核心病种和综合病种。

调整将综合考虑客观数据、意见建议、临床特征规律、政策变化等多重因素，确保分组方案与临床技术发展同步。

支付标准与基金结算

在支付标准方面，《办法》要求以**历史费用数据为基础，通过临床论证确定各病种权重。

具体支付标准由各统筹地区根据基金承受能力确定，医保部门将与医疗机构代表开展谈判协商，确保标准科学合理。

基金结算环节迎来重大变革。《办法》要求缩短支付周期，推行月度结算和即时结算。各统筹地区需根据基金结余情况，向医疗机构预付约1个月额度的周转金，缓解医院运营压力。

医疗机构通过规范诊疗行为获得的病种结余资金，可按规定作为业务性收入留用。这一措施将激发医疗机构主动控制成本、提升服务效率的内生动力。

强化监管

为确保改革顺利实施，《办法》同时强化了监管措施。

医保部门将加强智能审核监管，重点防范分解住院、高编高套、转嫁住院费用等违规行为。这些行为曾是按病种付费试点中出现的突出问题。

同时，各级医保部门被要求定期公开基金收支、病种付费等数据，接受社会监督。透明化运作将成为保障医保基金安全的重要手段。

医疗机构也被要求将数据治理列为“一把手工程”，确保源头数据真实完整，避免因数据缺陷导致病种结构测算偏离预期。

改革意义深远

此次按病种付费改革被视为医保支付方式变革的重要里程碑。

中国医疗保障协会医保经办专委会委员田浩伶指出，本次《办法》与既往试点相比，政策层级与规范性显著增强。过去由各地自行探索分组规则，导致地区间标准差异较大，此次由国家医保局统一制定分组框架，提升了政策统一性。

对医疗机构而言，《办法》带来了更大的参与空间。在预算编制过程中，医疗机构可依据自身历史数据与服务能力，主动编制预算方案，并与医保部门开展充分协商。在核心支付要素上，医疗机构可就权重、费率等关键指标与医保监管部门进行谈判。

医保支付改革正向更加精细化、科学化方向发展。国家医保局表示，这一改革将支持医疗机构合理使用新技术、收治疑难重症患者，促进医保与医疗协同发展，进一步减轻患者负担。

全国各地医院的医保办公室里，医生们开始研究新政策下的分组方案。上海某三甲医院的医保科主任在最新内部培训会上说：“特例单议机制让我们收治复杂重症患者时有了底气”。

随着医保周转金预付和月度结算制度的推行，医院的资金压力将得到缓解。在规范诊疗的前提下，结余资金可留作医院业务性收入，这一措施将激励医疗机构主动优化服务流程。

两年一度的分组方案调整机制，使医保支付标准与医疗技术发展保持同步。